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El Programa de mejora de la calidad de los Planes de salud de Sendero se compromete a mejorar continuamente la calidad de la atención y el servicio para los miembros y profesionales de Sendero. Sendero está acreditado por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA).

El Comité de Mejora de la Calidad (QIC) de Sendero depende de la Junta Directiva de Sendero y es responsable de la implementación del Programa de Mejora de la Calidad. El QIC, junto con cuatro subcomités (Asesoría de proveedores, Cumplimiento, Asesoría de miembros y Supervisión de la delegación), aborda todos los aspectos de la calidad de los miembros, profesionales y organizaciones.

Esto incluye:

Implementación de programas que mejoran la salud de los miembros.
Implementación de guías de práctica clínica, guías de salud preventiva, criterios de necesidad médica y políticas médicas, farmacéuticas y de salud conductual.
Evaluación de servicios subcontratados y delegados: reclamos, visión, farmacia, servicios de salud del comportamiento, servicio al cliente.
Evaluación de la efectividad de las intervenciones de mejora de la calidad.
Evaluación de la satisfacción de miembros y profesionales.
Mantener una red adecuada de profesionales y centros.
Monitorear auditorías e investigaciones internas y externas con el propósito de identificar problemas problemáticos y áreas deficientes experimentadas por la compañía e implementar acciones correctivas y preventivas.
Determinar la estrategia / enfoque apropiado para promover el cumplimiento del programa y la detección de posibles violaciones, como a través de líneas directas y otros mecanismos de denuncia de fraudes.

Gracias por su interés en convertirse en un proveedor de la red de Sendero Health Plans.

Para obtener más información sobre cómo unirse a nuestra red de proveedores, envíenos un correo electrónico a proveedores@senderohealth.com or haz clic aquí para descargar un formulario de interés del proveedor.

Si tiene alguna pregunta sobre cómo unirse a nuestra red, llame a nuestro equipo de administración de red al 1-855-895-0475.

Políticas de cobertura médica
Política de cobertura médica EED
Política de cobertura médica: óxido nítrico
Política de cobertura médica: control continuo de glucosa en líquido intersticial
Política de cobertura médica: servicios médicos de telemedicina y servicios de telesalud

Manuales
Manual del proveedor: DOS vigente desde el 1/1/2021

Formularios

Efectivo 6 / 15 / 2021
Los siguientes formularios deben completarse al enviar solicitudes de autorización previa para los medicamentos que se enumeran a continuación:

Formulario de fax Actemra
Formulario de fax Cimzia
Formulario de fax Enbrel
Formulario de fax Entyvio
Formulario de fax Humira
Formulario de fax Ilumya
Formulario de fax Infliximab
Formulario de fax Kevzara
Formulario de fax Orencia
Formulario de fax Rituximab
Formulario de fax Siliq
Formulario de fax Simponi
Formulario de fax Skyrizi
Formulario de fax Stelara
Formulario de fax Taltz
Formulario de fax Tremfya
Formulario de fax Tysabri
Formulario de solicitud de reconsideración / apelación de reclamos - 2019 y posteriores
Formulario de solicitud de reconsideración / apelación de reclamos - 2018 y anteriores
Formulario de notificación de embarazo
Formulario de autorización previa
Se requiere autorización previa de DME Documentación de respaldo
Formulario de cambio de información del proveedor (PIF)
Formulario EFT: fechas de reclamo de servicio 1 / 1 / 19 y posteriores
Formulario de queja del proveedor
Formulario universal de terapia escalonada

Guías
Guía de referencia rápida: efectivo desde el 1/1/2021

Fecha del anuncio Detalles de la publicación
04/09/21 Actualización de facturación - Requisitos del Código Nacional de Drogas - Efectivo el 7/8/2021
04/09/21 Formularios de autorización previa por fax - Efectivo el 6/15/2021
03/31/21 Facturación por servicios de terapia de telesalud durante la respuesta COVID-19
01/25/21 Respuesta de COVID-19: orientación del proveedor
01/11/21 Aviso a médicos y proveedores
10/30/20 Aviso de actualización del manual del proveedor y la lista de autorización previa - Efectivo el 1/1/2021
10/01/20 Actualización del plan SelectCare 2021
07/10/20 Educación sobre envío de solicitud de autorización previa
05/28/20 Aviso de actualización de facturación de análisis de comportamiento aplicado - vigente desde el 8/26/2020
05/28/20 Aviso de actualización de la lista de autorización previa - Vigente a partir del 7/27/2020
02/14/20 Aviso de actualización de la lista de autorización previa - Vigente a partir del 4/15/2020
02/10/20 Aviso de actualización de la lista de autorización previa - Vigente a partir del 3/1/2020
02/10/20 Aviso de actualización de facturación de servicios de salud en el hogar - Vigente a partir del 3/1/2020
01/29/20 Aviso de actualización del manual del proveedor - Vigente a partir del 2/1/2020
01/13/20 Aviso a médicos y proveedores
12/12/19 Recordatorio anual del proveedor y practicante 2019
11/01/19 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare: requisitos del puntero del código de diagnóstico
11/01/19 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 12 de diciembre de 1
10/01/19 Aviso de actualización de facturación de servicios quiroprácticos: vigente a partir del 11 de noviembre de 1
08/30/19 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 10 de diciembre de 1
08/26/19 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 8 de diciembre de 26
06/17/19 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 6 de diciembre de 17
05/01/19 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 5 de diciembre de 1
04/03/19 Actualización del modificador QW - Efectivo el 5 de mayo de 3
03/01/19 Actualización del manual del proveedor de IdealCare y la lista de autorización previa - Efectivo el 4/1/2019
01/22/19 Documentación de respaldo requerida con autorización previa del DME - Efectivo el 1/22/2019
01/14/19 Aviso a médicos y proveedores
12/27/18 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 1 de diciembre de 1
12/24/18 Información de registro - Nuevo portal de proveedores efectivo 1 / 1 / 2019
11/30/18 Cambios a la lista de autorización previa de IdealCare - Efectivo el 1/1/2019
11/30/18 Actualización del proceso de reclamos electrónicos de IdealCare - Efectivo el 1/1/2019
11/09/18 Reclamaciones de IdealCare y cambios en el servicio al cliente - Efectivo el 1/1/19
09/05/18 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 9 de diciembre de 5
08/03/18 Aviso de procedimientos de gestión farmacéutica
08/02/18 Aviso de incentivos financieros
07/17/18 Aviso de criterios de necesidad médica
07/01/18 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 7 de diciembre de 1
07/01/18 Proceso de revisión externa federal
06/08/18 Aviso de actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 6 de diciembre de 8
05/01/18 Recordatorio: Proceso de apelaciones y reconsideraciones de IdealCare
03/30/18 Actualización del manual del proveedor de IdealCare - Efectivo el 3/30/2018
03/14/18 Presentación de la Organización de Verificación de Credenciales Consolidada (CVO)
02/20/18 La implementación de la Organización de Verificación de Credenciales (CVO) consolidada comenzará en abril 1, 2018