Comunicado para los posibles miembros

Sendero Health Plans cuenta con procedimientos que nos guiarán en la toma de decisiones respecto del uso de sus beneficios de salud. Nuestra meta es asegurarnos que utilice sus beneficios adecuadamente de manera eficiente, económica y motivada por la óptima calidad.

Posibles restricciones

En el caso de algunos servicios como, por ejemplo: fisioterapia, terapia del habla o cuidado quiropráctico, es posible que haya una cantidad determinada de visitas al año.

Sendero Health Plans cuenta con una Red de proveedores participantes. Dichos proveedores tienen un contrato con nosotros para tratar a nuestros miembros. Hay diferentes tipos de proveedores en nuestra Red para cubrir todas sus necesidades médicas.

Si desea recibir atención médica y servicios de un proveedor que no forma parte de la Red de Sendero sin una remisión médica, deberá pagar dichos servicios.

En caso de que Sendero ayude a organizar la provisión de servicios que no sean de emergencia fuera de su área de servicio, cubriremos su costo. Si usted obtiene atención fuera del servicio sin nuestra ayuda, usted se hará responsable del pago de dichos servicios.

Sendero no cubre la atención que reciba fuera del país. Usted deberá pagar el costo de todos los servicios médicos que reciba en un país extranjero.

Para obtener más información acerca de los procedimientos de uso, nuestra red de médicos y proveedores y posibles restricciones en los beneficios, servicios o la red, póngase en contacto con nuestro Servicio al cliente al 1-800-791-6511 o al 512-593-6227. Le proporcionaremos nuestro Directorio de proveedores y la lista de beneficios, si usted los solicita.

Disponibilidad de médico o proveedor

Sendero Health Plans tiene una Red de proveedores para Austin y sus alrededores. Hay diferentes tipos de instalaciones y de médicos. Contamos con un Directorio de proveedores que lo ayudará a seleccionar tanto el médico como el hospital que cubra sus necesidades. Le recomendamos que elija un proveedor de cuidados primarios (PCP, por sus siglas en inglés) que supervise y coordine su atención. Poseemos estándares tanto respecto de la cantidad de médicos e instalaciones que necesitamos en nuestra Red y el tipo de médico o instalación. Realizamos mediciones por lo menos anualmente para asegurarnos de cumplir con dichos estándares. No necesita autorización previa para ver a un proveedor de cuidados primarios.

Autorización para los servicios

Muchos de los servicios necesitan una autorización antes de poderlos recibir, a esta se la llama: autorización previa a los servicios. Por ejemplo, la atención hospitalaria para pacientes internados que no se trate de una emergencia requiere de autorización. Esto implica que su médico deberá comunicarse con nosotros para obtener autorización antes de su internación. Es responsabilidad del médico obtener autorización para la prestación de servicios en los casos que se indican. Si no se autoriza la provisión del servicio, se le explicará el proceso para apelar a dicha decisión.

Para algunos servicios no es necesario solicitar autorización previa al servicio, Pulse aquí para ver la lista.  Pulse aquí para ver la lista.

Si se encuentra internado o si recibe atención médica durante un tiempo prolongado, revisaremos su condición regularmente para determinar si su cobertura sigue estando vigente. Para estar cubierto, usted deberá cumplir de manera continua con los criterios exigidos para el nivel de atención que recibe. Este proceso de revisión continua se denomina revisión concurrente. Nuestro personal analizará el estado de su condición con su proveedor. Si no autorizamos la solicitud de su proveedor para continuar recibiendo atención médica hospitalaria o en algún contexto, se les explicará tanto a usted como a su proveedor el proceso que deberán seguir para apelar a la decisión.

Información sobre farmacias

Medicamentos recetados

¿Cuáles son los beneficios para mis medicamentos recetados?

Podrá obtener sus recetas a través de la cobertura de STAR Medicaid y CHIP/CHIP Perinate si se dirige a una farmacia que acepte a miembros de Sendero Health Plans. Es posible que STAR Medicaid y CHIP/CHIP Perinate no cubran algunos medicamentos.

Su médico o cualquier otro médico que lo esté tratando a usted o a su niño/a deberán recetar los medicamentos. También se le podrán recetar o suministrar medicamentos mientras permanezca internado o en la sala de emergencias.

Podrá acceder al formulario en Texas Medicaid Formulary.

¿Quién puede ayudarme a conseguir mis medicamentos recetados?

Los miembros pueden comunicarse sin cargo con el Servicio para miembros al 1-844-872-0537 de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. si:

  1. Necesitan consultar sobre algún medicamento.
  2. Tienen problemas para que la farmacia les surta una receta.
  3. Necesitan ayuda para encontrar una farmacia de la red.
  4. Necesitan un intérprete para comunicarse con la farmacia para obtener sus medicamentos.
  5. Tienen una emergencia y necesitan medicamentos, Sendero Health Plans puede proporcionarles la dosis para cubrir hasta 72 horas de tratamiento.
  6. Perdieron sus medicamentos.

Si tiene problemas de audición, comuníquese a nuestra línea TTY al 7-1-1.
Si necesita asistencia en otro idioma, comuníquese al 1-844-872-0537.

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