Cómo presentar una apelación por denegación o reducción de un beneficio   (Para miembros de STAR y CHIP)

Puede apelar una decisión que afecte negativamente su cobertura o sus beneficios. Si no está satisfecho con una decisión que hayamos tomado, podrá presentar una apelación por teléfono o por correo. Llámenos sin cargo al 1-844-872-0537. Si necesita asistencia con el idioma para presentar una apelación, háganoslo saber y se la brindaremos. Puede enviar una apelación por escrito a:

Sendero Health Plans
Attn: Appeals
2028 E. Ben White Blvd., Suite 400
Austin, TX 78748

¿Qué hago si el médico me indica un servicio o medicamento cubierto pero Sendero me lo niega o lo limita?
Cuando esto ocurra, se le enviará una carta para explicar el motivo de la denegación. Usted tiene derecho a apelar la decisión. Para apelar tales decisiones médicas, comuníquese con los Servicios para Miembros de Sendero al 1-844-872-0537. Si necesita asistencia para presentar la apelación, pídales a los Servicios para Miembros de Sendero o a un Defensor de Miembros que lo ayuden.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?
Si desea presentar una apelación, tiene 60 días a partir de la fecha de la carta de denegación para hacerlo.

Si desea presentar una apelación, tiene 60 días a partir de la fecha de la carta de denegación para hacerlo.
Usted o su proveedor podrán apelar verbalmente o por escrito. Si se recibe una solicitud de apelación verbal, usted o su proveedor deberán enviar un formulario de apelación de una página para poner la apelación por escrito. Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días posteriores a la recepción de su apelación para informarle que la recibimos. Revisaremos la apelación y le enviaremos una respuesta por escrito dentro de los treinta (30) días posteriores. Si necesitamos más tiempo para revisar la apelación, le enviaremos una carta para explicarle el motivo.

¿Puedo continuar recibiendo los servicios mientras revisan mi apelación?
Si presenta una apelación dentro de los 10 días posteriores a la fecha de la carta de denegación o previos a la fecha de finalización del servicio (la fecha más tardía entre las dos), podrá continuar recibiendo los servicios hasta que se tome una decisión.

Apelación acelerada

¿Qué es una apelación acelerada?
Se realiza una apelación acelerada cuando el plan de salud tiene que tomar una decisión rápida por su estado de su salud y una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud.

¿Cómo solicito una apelación acelerada?
Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese con los Servicios para Miembros de Sendero al 1-844-872-0537. Puede solicitar una apelación acelerada verbalmente o por escrito. Si necesita ayuda para presentar la apelación, llame a los Servicios para Miembros al 1-844-872-0537 y ellos se pondrán un contacto con un Defensor de Miembros para que lo asista a presentar una apelación acelerada.

¿Cuáles son los plazos de la apelación acelerada?
Revisaremos su caso y le responderemos, a más tardar, a los 3 días hábiles de haber recibido la solicitud. Si la apelación acelerada está relacionada con la denegación de una solicitud urgente o de emergencia o con una hospitalización en curso, la decisión se tomará en el plazo de un día hábil.

¿Qué sucede si Sendero rechaza la solicitud de una apelación acelerada?
Si determinamos que su apelación no cumple con los requisitos de una apelación acelerada, lo trataremos como una solicitud de apelación estándar. Si tiene alguna pregunta, puede hablar con el Director Médico. Las solicitudes de apelaciones aceleradas son un asunto serio. Queremos asegurarnos de que usted y su hijo reciban la atención que sea médicamente necesaria.