Cómo presentar una apelación   (STAR & CHIP Members)

Usted puede apelar una decisión que afecte de manera adversa la cobertura, los beneficios o su relación con Sendero Health Plans. Si no está conforme con una decisión que hayamos tomado, usted puede presentar una apelación por teléfono o por correo. Puede comunicarse con nosotros sin cargo al 1-844-872-0537. Háganos saber si necesita asistencia con el idioma, le brindaremos ayuda para presentar la apelación. Puede enviar la apelación por escrito a:

Sendero Health Plans
Attn: Appeals
2028 E. Ben White Blvd., Suite 400
Austin, TX 78748

¿Qué puedo hacer si mi doctor solicita para mí un servicio o medicamento que está cubierto, pero Sendero lo niega o limita?

Cuando esto suceda, le enviaremos una carta explicando las razones de la denegación. Usted tiene derecho a apelar esta decisión. Para apelar estas decisiones medicas, comuníquese con los Servicios para Miembros de Sendero al 1-844-872-0537. Si necesita ayuda para presentar la apelación, solicítela a los Servicios para Miembros de Sendero o a un Defensor de miembros.

¿Cuánto tiempo tardarán en procesar mi apelación?

Usted tiene treinta (30) días a partir de la fecha que figura en la carta de denegación para enviarnos una apelación. Tanto usted como su proveedor pueden apelar verbalmente o por escrito. Si recibimos una solicitud de apelación verbalmente, usted o su proveedor deberán expresarla por escrito. Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días de haber recibido su apelación para informarle que recibimos dicha apelación. El proceso de revisión de la apelación quedará terminado en treinta (30) días. Si necesitamos más tiempo para revisar la apelación, le enviaremos una carta para informarle por qué necesitamos más tiempo.

Si desea apelar una denegación de servicio que no se trate de un beneficio cubierto, entonces necesitará presentar una queja.

Apelación expedita

¿Qué es una apelación expedita?

Una apelación expedita es cuando el plan de salud debe tomar una decisión rápida teniendo en cuenta su estado de salud, ya que de tomarse el tiempo necesario para una apelación estándar, podría poner en peligro su salud o su vida.

¿Cómo solicito una apelación expedita?

Comuníquese con los Servicios para Miembros de Sendero al 1-844-872-0537 para solicitar una apelación expedita. Puede solicitarla verbalmente o por escrito. Si necesita ayuda para presentar dicha apelación, póngase en contacto con los Servicios para Miembros al 1-844-872-0537 y ellos se pondrán en contacto con un Defensor de miembros quien lo asistirá en la presentación de la apelación expedita. Revisaremos su caso y nos comunicaremos con usted a más tardar en el lapso de 3 días hábiles después de haber recibido su solicitud.

¿Cuáles son los plazos para una apelación expedita?

Si la apelación expedita está vinculada con la denegación de una solicitud urgente o con la continuidad de la permanencia en el hospital de un paciente hospitalizado, la decisión se tomará en un día hábil.

¿Qué sucede si Sendero deniega mi solicitud de una apelación expedita?

Si usted tiene alguna pregunta con respecto de su solicitud de una apelación expedita, podrá tratarla con el Director Médico. Las solicitudes de apelación expedita son muy serias por eso queremos asegurarnos de que tanto usted como su niño/a reciban la atención medicamente necesaria.