Cómo presentar una queja y/o una apelación de queja

Para Miembros de STAR

¿Cómo presento una queja ante Sendero? ¿Alguien de Sendero me puede ayudar?
Si desea presentar una queja por cualquier otro motivo que no sea una decisión que se haya tomado respecto de sus beneficios, sírvase llamarnos sin cargo al 1-844-872-0537 para recibir asistencia. Un Defensor de los Servicios para Miembros de Sendero puede ayudarlo a presentar la queja. La mayoría de las veces, lo asistiremos de inmediato o, como máximo, a los pocos días. Responderemos a su queja, a más tardar, dentro de los treinta (30) días posteriores a la recepción de la misma. ACLARACIÓN: Consulte la página de inicio del sitio web de Sendero para obtener información sobre cómo presentar una apelación por las decisiones que se hayan tomado sobre sus beneficios.

Si no estoy conforme con el resultado, ¿qué más puedo hacer?
Puede presentar una apelación si no está satisfecho con la respuesta que le dimos a su queja. Su médico también puede presentar una apelación por usted. Para apelar, comuníquese con los Servicios para Miembros de Sendero al 1-844-872-0537 y le explicarán cómo apelar la queja.

Si tengo Medicaid (STAR), ¿cómo presento una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos?
Si obtiene beneficios a través de STAR de Medicaid, llame primero a su plan médico. Si allí no obtiene la ayuda que necesita, deberá optar por una de las siguientes alternativas:

Teléfono:  Comuníquese con la Línea de Asistencia de Atención Administrada de Medicaid al 1.866.566.8989 (sin cargo)
 
En línea:   Haga clic aquí para acceder al Formulario de presentación en línea (solo funciona con Internet Explorer)
 
Correo postal:   Texas Health and Human Services Commission
Office of the Ombudsman, MC H-700
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247
 
Fax:  1.888.780.8099 (Toll-Free)

O puede presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos escribiendo a:

Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations - H-320
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATTN: Resolution Services

Si tiene acceso a Internet, puede enviar su queja por correo electrónico:
http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html

Para Miembros de CHIP

¿Cómo presento una queja ante Sendero? ¿Alguien de Sendero me puede ayudar?
Si desea presentar una queja, sírvase llamarnos sin cargo al 1-844-872-0537 para recibir asistencia. Un Defensor de los Servicios para Miembros de Sendero puede ayudarlo a presentar una queja. La mayoría de las veces le brindaremos asistencia de inmediato o, a más tardar, a los pocos días.

¿Cuáles son los requisitos y los plazos para presentar una queja?
Usted puede presentar una queja en cualquier momento. Si necesita asistencia para hacerlo, Sendero puede brindársela. Llame al 1-844-872-0537 para obtener ayuda. Le enviaremos una carta y un formulario para que complete. La carta se enviará por correo dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a su llamada telefónica. Deberá completar el formulario de queja y enviárnoslo.

¿Cuánto tardarán en procesar mi queja?
Le enviaremos una carta para informarle que recibimos la queja. La carta se enviará dentro de los cinco (5) días posteriores a la recepción de la queja. Le enviaremos un formulario para que complete y nos lo envíe por correo. No realizaremos un seguimiento de su queja a menos que la ponga por escrito. Su médico puede presentar una queja por usted. No tomaremos represalias contra usted ni su médico por haber presentado una queja. La mayoría de las veces, lo asistiremos de inmediato o, como máximo, a los pocos días. Responderemos a su queja, a más tardar, dentro de los treinta (30) días posteriores a la recepción de la misma. Si no está satisfecho con la forma en que lo asistimos, podrá llamarnos y apelar. Sendero quiere ayudarlo a obtener la mejor atención médica para su familia. Si tiene preguntas sobre cómo presentar una queja o una apelación, o si necesita asistencia adicional, llámenos sin cargo al 1-844-872-0537. Será un placer ayudarlo.

Llámenos  Servicios para Miembros de Sendero Health Plans 1-844-872-0537

Escríbanos:   Sendero Health Plans
ATTN: Member Advocate
2028 E. Ben White Blvd., Suite 400
Austin, Texas 78741

Revisamos todas las quejas para garantizar que se haga un seguimiento de los casos y que se den respuestas oportunas.

Si no estoy conforme con el resultado, ¿qué más puedo hacer?
Puede presentar una apelación si no está satisfecho con la respuesta que le dimos a su queja. Su médico también puede presentar una apelación por usted. Para apelar, comuníquese con los Servicios para Miembros de Sendero al 1-844-872-0537 y le explicarán cómo apelar la queja.

¿Tengo derecho a reunirme con un Panel de Apelación de Quejas?
También tiene derecho a reunirse con un Panel de Apelación de Quejas. El mismo está compuesto por médicos y otros individuos que escucharán su queja y tomarán una decisión.

Si no estoy conforme con el resultado, ¿a quién más puedo contactar?
Si no está satisfecho con la respuesta que le dimos a su queja, también puede reclamar ante el Departamento de Seguros de Texas. Para hacerlo, llame sin cargo al 1-800-252-3439.

Si desea presentar la solicitud por escrito, envíela a:

Texas Department of Insurance
Consumer Protection
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091

Si tiene acceso a Internet, puede enviar su queja por correo electrónico:
http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html

Si quiero que una Organización de Revisión Independiente (IRO) revise mi apelación (solo para miembros de CHIP)
Una Organización de Revisión Independiente es una organización que el Departamento de Seguros de Texas (TDI) selecciona para revisar las apelaciones de los planes de salud. Cuando un miembro o un médico no estén satisfechos con la respuesta dada por el plan de salud, el TDI ayudará a tomar una decisión a través de dicha organización.

Si no está conforme con los resultados de la apelación de Sendero, complete el formulario de la IRO que le fue enviado junto con la carta de denegación y envíelo a Sendero. Los Servicios para Miembros o el Defensor de Miembros pueden ayudarlo a llenar el formulario. Enviaremos su solicitud al TDI en forma inmediata. Para pedir que una Organización de Revisión Independiente lleve adelante una revisión, llame a Sendero al 1-844-872-0537. Complete el formulario de la IRO proporcionado por Sendero y envíelo por correo a:

Sendero Health Plans
Attn: Health Service Department
2028 E. Ben White Blvd., Suite 510
Austin, TX 78741

¿Cuáles son los plazos del proceso?
El Departamento de Seguros de Texas (TDI) hará las gestiones necesarias para que una Organización de Revisión Independiente revise su apelación en el plazo de un (1) día hábil luego de haber recibido la solicitud. El TDI les informará a usted y a Sendero cuál es la IRO seleccionada. A más tardar, Sendero enviará todos los registros de su caso a la IRO el tercer día hábil luego de su solicitud. La IRO tomará una decisión sobre el servicio en un plazo de quince (15) días. Sendero acatará la decisión de la IRO.