Preguntas frecuentes

¿Sabía usted que Sendero ofrece programas especiales para ayudarlo a preservar su salud?

Sendero tiene muchos servicios que lo enseñarán sobre problemas de salud y lo ayudarán a coordinar su atención y manejar sus afecciones.

Tenemos un programa especial, llamado “manejo de casos”, para ayudarlo a coordinar su atención y proporcionarle asesoramiento sobre cómo manejar sus problemas de salud. Este programa tiene especial utilidad si usted padece múltiples afecciones o si recientemente ha enfrentado un gran reto para su salud.

Se le asignará un coordinador de atención (clínico). El clínico responderá a las preguntas que pueda tener sobre su atención o sus medicamentos recetados, programará citas médicas para usted si necesita asistencia, le informará sobre las maneras en que puede mantenerse saludable y prevenir problemas, y lo ayudará a gestionar otros servicios médicos que pueda necesitar para mantenerse sano en casa.

Si le gustaría que lo tomen en cuenta para el manejo de casos, usted o alguien que lo ayude pueden llamarnos al 1-855-826-7388.

¿Qué son los programas de Manejo de enfermedades? ¿Podrían serme útiles?

Sendero tiene muchos servicios para capacitarlo sobre problemas de salud y ayudarlo a manejar sus afecciones.

Ofrecemos programas de apoyo y capacitación para la Diabetes y el Asma. Se llaman “Programas de manejo de enfermedades”. Proporcionamos información sobre la Diabetes y el Asma y lo ayudamos con los problemas que pueda tener por sufrir estas afecciones. Lo ayudaremos a manejar estas enfermedades crónicas y le enseñaremos a preservar su salud si tiene Diabetes o Asma.

Si le gustaría que lo tomen en cuenta para los programas de Diabetes o Asma, usted o alguien que lo ayude pueden llamarnos al 1-855-826-7388.

¿A quién puedo contactar si tengo preguntas sobre las decisiones tomadas con respecto a mi atención médica y los servicios autorizados?

Entendemos que puede tener preguntas sobre cómo decidimos qué atención y servicios autorizar para usted. Nuestro personal está disponible de lunes a viernes, de 8:00 am a 5:00 pm. Puede dejar un mensaje de voz si llama fuera del horario de atención o los fines de semana. Alguien le devolverá la llamada. Nuestro número gratuito es 1-855-895-0475.

¿Cómo hablo con el personal sobre los problemas de Administración de la utilización si tengo problemas de audición?

Si necesita servicios de dispositivo de telecomunicación para sordos/teletipo (TDD/TTY), llame al 7-1-1.

¿Cómo se toman las decisiones de Administración de la utilización?

Entendemos lo importante que es tomar las decisiones correctas sobre la aprobación de la cobertura para su atención. Nos tomamos esta responsabilidad muy en serio. Al tomar decisiones sobre la aprobación de la cobertura, seguimos las siguientes reglas:

  • Nuestras decisiones se basan únicamente en lo adecuado de la atención y el servicio solicitados y en si son o no beneficios cubiertos.
  • No premiamos a los médicos u otros individuos de ninguna manera por emitir denegaciones de cobertura.
  • No hay incentivos que pudiesen alentar a las personas encargadas de tomar decisiones que resultarían en darle menos atención de la que usted necesita. Sendero prohíbe expresamente este tipo de incentivos.

¿Qué beneficios de salud tengo?

Si desea saber más acerca de sus beneficios de salud, consulte el Manual del miembro. Si necesita ayuda adicional, por favor comuníquese sin cargo con la línea del Servicio al Cliente al 1-855-826-7388.

¿Cuáles son los servicios que no gozan de cobertura?

Si desea saber más sobre esto y qué servicios no están cubiertos, consulte el Manual del miembro. Si necesita ayuda adicional, comuníquese sin cargo con la línea del Servicio al Cliente al 1-855-826-7388.

¿Cómo utilizo los Beneficios de farmacia?

Sendero Health Plans cuenta con un comité de médicos que trabaja con Navitus, nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM), para establecer nuestros procedimientos de administración farmacéutica. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas elaboró un formulario, o una lista de medicamentos preferidos, que puede consultar haciendo clic aquí. El formulario incluye medicamentos de marca y genéricos. Siempre que haya, se prescriben medicamentos genéricos, a menos que el médico indique "no sustituir".

Hay poca diferencia entre un medicamento de marca y la versión genérica. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los de marca. Por lo general, tienen un color y una forma diferentes. Los medicamentos genéricos no son tan caros como los de marca. Su farmacia surtirá su prescripción con un medicamento genérico si el mismo está disponible. Los medicamentos genéricos son tan seguros y efectivos como sus equivalentes de marca, y suelen ser menos costosos. Si su médico no quiere que le demos un sustituto genérico, debe ponerse en contacto con nosotros y decirnos la razón. Si no aprobamos la solicitud, les comunicaremos nuestra decisión a usted y/o su médico. Usted tiene derecho a apelar si no se aprueba la solicitud. Le diremos cómo hacerlo cuando les comuniquemos nuestra decisión a usted o su médico.

El formulario se revisa con regularidad para garantizar que esté actualizado. De vez en cuando, se añaden medicamentos nuevos y se eliminan otros. El formulario brinda información sobre los límites de cantidad y los requisitos de autorización previa para los medicamentos cubiertos.

El formulario se revisa continuamente. La versión en línea contiene siempre la información más actualizada. Puede encontrar un resumen de las modificaciones en el sitio web.

Autorización previa

Algunos medicamentos requieren autorización previa. Tal indicación figura en el formulario. Su proveedor debe completar una solicitud de autorización previa y enviárnoslo para que podamos determinar si goza de cubertura o no. Una vez que hayamos revisado la solicitud, les comunicaremos nuestra decisión a usted y/o su médico. Si aprobamos el medicamento, lo podrá adquirir en una farmacia participante. Si no aprobamos la solicitud, les comunicaremos nuestra decisión a usted y/o su médico. En caso de no aprobarse la solicitud, usted tiene derecho a apelar. Le diremos cómo hacerlo cuando le comuniquemos nuestra decisión.

Terapia escalonada

En el formulario de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC), la terapia escalonada no se utiliza para STAR y CHIP.

Límites de cantidad

Para fomentar el uso seguro de los medicamentos, se fija una cantidad máxima mensual. Estos límites se basan en las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y las recomendaciones del fabricante. Hay circunstancias que justifican excepciones a estos límites. Para pedir que se haga una excepción, su médico puede ponerse en contacto con nosotros y explicar el motivo. Le comunicaremos nuestra decisión. Si no aprobamos el pedido de excepción a los límites de cantidad, le diremos a su médico cómo apelar la decisión.

Intercambio terapéutico

Le pueden pedir que tome un medicamento que tenga una composición química diferente a la del medicamento prescripto originalmente. Dicho medicamento tendrá el mismo propósito terapéutico y se empleará para tratar los mismos problemas de salud aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Esto recibe el nombre de "Intercambio terapéutico". El farmacéutico o el profesional que realice la prescripción pueden pedirle que tome este medicamento y le explicarán las razones por las cuales consideran que es una mejor opción para usted. Usted no tiene que estar de acuerdo con el reemplazo. Si no lo acepta, se le surtirá la prescripción original.

Medicamentos que no están incluidos en el formulario

No todos los medicamentos están cubiertos. Sendero tiene criterios para tomar decisiones sobre la cobertura de medicamentos que no figuran en el formulario en función de la necesidad médica. Su proveedor debe informarnos si necesita un medicamento que no esté incluido. Una vez que hayamos revisado la solicitud, le comunicaremos nuestra decisión al médico. Si aprobamos el medicamento, lo podrá adquirir en una farmacia participante. Si no aprobamos la solicitud, les comunicaremos nuestra decisión a usted y/o su médico. Usted tiene derecho a apelar si no aprobamos la solicitud. Le diremos cómo hacerlo cuando le comuniquemos nuestra decisión.

¿Tengo que pagar de mi bolsillo cuando recibo atención o adquiero medicamentos?

Los miembros de STAR, de Medicaid, no necesitan pagar los servicios cubiertos.

Los miembros de CHIP deben pagar un copago al acceder a determinados beneficios del plan de salud. El mismo se paga en el momento en que se recibe el servicio. Una vez pagado, el miembro no debe desembolsar más dinero.

¿Puedo atenderme fuera del área de servicio de Sendero?

Si se enferma cuando está fuera de la ciudad o de viaje, comuníquese con al Servicio de Atención al Cliente de Sendero al 1-855-826-7388.

Si usted o su hijo tienen una emergencia mientras están fuera de la ciudad o del estado, diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Cuando usted o su hijo estén temporalmente lejos de casa, debe comunicarse con su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) con antelación para programar citas u obtener prescripciones para el tiempo que dure su estadía. Si usted o su hijo se enferman mientras están fuera de la ciudad (siempre que no se trate de una emergencia), seguirán bajo el cuidado de su PCP. A excepción de la atención de emergencia, si a usted o su hijo los atiende un médico fuera de la ciudad, es posible que deba pagar. Si usted o su hijo salen del área de servicio de Sendero por un período de tiempo prolongado, es posible que los den de baja en STAR o CHIP o tengan que inscribirse en un plan de salud que cubra otra área dentro del estado de Texas. Siempre lleve consigo su Tarjeta de identificación de STAR o CHIP de Sendero y la de su hijo.

Ni STAR ni CHIP cubren los servicios médicos prestados fuera del país.

¿Sabía usted que Sendero brinda asistencia con el idioma?

Si necesita hablar con un Representante del Servicio de Atención al Cliente sobre sus beneficios, cómo recibir atención o si tiene cualquier otra pregunta o inquietud, contamos con Representantes bilingües que pueden ayudarlo. Hablan inglés y español. También ofrecemos intérpretes telefónicos de otros idiomas. Cuando nos llame, puede pedir hablar con alguien que hable su idioma. Los servicios son gratuitos. Sírvase llamarnos si necesita información sobre sus beneficios o cómo recibir atención o servicios.

Si precisa la asistencia de un intérprete cara-a-cara para las citas con su médico, comuníquese sin cargo con el Servicio de Atención al Cliente de Sendero al 1-855-826-7388. Para los servicios cara-a-cara, debe llamar, por lo menos, 48 horas antes de la cita.

¿Qué hago si me entregan una factura?

Usted nunca debería recibir una factura de su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) o médico. Si esto sucede, comuníquese sin cargo con el Servicio de Atención al Cliente de Sendero al 1-855-826-7388. Nosotros llamaremos a la oficina del proveedor y explicaremos cuáles son sus beneficios.

¿Cómo elijo un Proveedor de Cuidados Primarios (PCP)?

Durante el proceso de inscripción, usted eligió a un médico de nuestra lista para que sea su PCP o el de su hijo. Este médico se asegurará de que usted o su hijo reciban la atención adecuada. El PCP les hará chequeos regulares, les prescribirá medicamentos y artículos cuando estén enfermos y les dirá si deben ver a un especialista.

Para brindarles la mejor atención posible, el PCP necesita conocer su historia clínica o la de su hijo. Sus registros médicos son privados y confidenciales. Sólo usted, su PCP y otros proveedores autorizados tienen derecho a verlos. Si cambia de médico, asegúrese de darle al nuevo PCP toda la información que sea necesaria sobre sus antecedentes de salud.

¿Cómo puedo saber si mi proveedor es un profesional calificado?

Sendero cuenta con un grupo de diferentes tipos de médicos que pueden brindarle atención y servicios. Hay información sobre los médicos disponible en nuestro directorio. Le damos el nombre, la dirección, el número de teléfono y la especialidad de cada médico de nuestro grupo. Si desea obtener más información acerca de nuestros doctores, llame sin cargo al 1-855-826-7388. Los Representantes del Servicio de Atención al Cliente pueden decirle dónde estudió el profesional, además de si completó su residencia y dónde. También pueden informarle sobre el estado de la certificación del colegio de médicos de cualquiera de nuestros PCP y especialistas.

¿Qué pasa si necesito ver a un especialista?

Su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) le dirá si usted o su hijo necesitan ver a un especialista. Se asegurará de que reciban la atención especial que sea necesaria. En general, usted no puede acudir a otro médico o recibir un servicio especial si su PCP no accede a hacer una remisión.

NOTA: Usted no tiene obligación de conseguir una remisión de su PCP para acceder a la atención de un obstetra/ginecólogo ni un proveedor de salud conductual que pertenezcan a la red del Plan Sendero.

También puede comunicarse sin cargo con el Servicio al Cliente, al 1-855-826-7388, para obtener información actualizada sobre la red de proveedores.

¿Cómo puedo acceder a servicios hospitalarios?

Su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) o especialista coordinaran los servicios si necesita ser hopsitalizado.

¿Cómo puedo recibir asistencia si tengo problemas de salud conductual (mental), de alcohol o de drogas?

Puede obtener ayuda por problemas de salud conductual, de alcohol o de drogas a través de Sendero. Puede acudir a un proveedor de salud mental sin que lo haya remitido su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP). El proveedor que elija debe formar parte de la red de Sendero. Llame a la Línea Directa de Salud Conductual que aparece en su Tarjeta de identificación para obtener ayuda. El número de teléfono es 1-888-287-5402 (STAR) o 1-888-287-5403 (CHIP). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los servicios de salud conductual son muy privados, por lo que no necesita contar con la autorización de su PCP o el de su hijo.

¿Cómo recibo asistencia fuera del horario de atención del consultorio de mi Proveedor de Cuidados Primarios?

Si usted o su hijo se enferman por la noche o un fin de semana y no pueden esperar para recibir atención médica, llame a su PCP para que oriente o comuníquese con nuestra línea de asesoramiento de enfermería al 1-855-880-7019. Su PCP u otro médico se encuentran disponibles por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿Cómo recibo atención de emergencia?

Se proporciona atención médica de emergencia para los Problemas de salud de emergencia y los Problemas de salud conductual de emergencia.

Un Problema de salud de emergencia es:

Un problema de salud que se manifiesta mediante síntomas agudos de aparición reciente y gravedad suficiente (incluido el dolor intenso) que harían suponer a cualquier individuo prudente, que tenga un conocimiento promedio de medicina y salud, que de no ser tratado en forma inmediata, podría:
  • Poner en serio riesgo la salud del paciente;
  • Generar una discapacidad grave en las funciones fisiológicas;
  • Provocar una disfunción grave en algún órgano o alguna parte del cuerpo;
  • Provocar una desfiguración grave; o
  • En el caso de una mujer embarazada, poner en serio riesgo la salud del ella o del feto.

Un Problema de salud conductual de emergencia es:

Cualquier afección, sin importar la causa o naturaleza, que harían suponer a cualquier individuo prudente, que tenga un conocimiento promedio de medicina y salud, que:
  • Requiere intervención inmediata o atención médica sin la cual el Miembro representaría un peligro inmediato para sí mismo o para otros; o que hace que el Miembro sea incapaz de controlar, conocer o comprender las consecuencias de sus acciones.
  • Si cree que tiene una emergencia médica, diríjase a la sala de emergencias o llame al 9-1-1.

    Los Servicios de emergencia y la atención de emergencia son:

    Servicios cubiertos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, proporcionados por un proveedor calificado para prestar dichos servicios, que son necesarios para evaluar o estabilizar un Problema de salud de emergencia o un Problema de salud conductual de emergencia, incluidos los servicios de atención post-estabilización.

¿Cómo presento una queja?

Queremos ayudar. Si tiene una queja, sírvase llamarnos gratis al 1-844-872-0537 para informarnos sobre su problema. Un Defensor de los Servicios para Miembros de Sendero puede ayudarlo a presentar una queja. Simplemente llame al 1-844-872-0537. La mayoría de las veces, podemos asistirlo de inmediato o en pocos días.

¿Cómo apelo una decisión?

Puede apelar una decisión que afecte adversamente la cobertura, los beneficios o su relación con Sendero Health Plans. Si no está satisfecho con alguna determinación que hayamos tomado, puede presentar una apelación por teléfono o por correo postal. Puede llamarnos sin cargo al 1-844-872-0537. Si necesita ayuda con el idioma para presentar una apelación, háganoslo saber y se la brindaremos. Puede enviar una apelación por escrito a:

Sendero Health Plans
Attn: Appeals
2028 E. Ben White Blvd., Suite 400
Austin, TX 78748

¿Puedo pedir una Audiencia Imparcial Estatal? (SÓLO para miembros de STAR)

Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con una decisión del plan, tiene derecho a solicitar una audiencia justa. Si desea nombrar a alguien para que lo represente, debe escribir una carta al plan de salud en la cual indique el nombre de tal individuo. Un médico u otro proveedor médico puede ser su representante. Si desea impugnar una decisión tomada por su plan de salud, usted o su representante deben solicitar una audiencia justa dentro de los 90 días posteriores a la fecha que figure en la carta mediante la cual el plan de salud le haya comunicado la decisión. En caso de no pedir una audiencia justa dentro del plazo de 90 días, podría perder su derecho a hacerlo. Para solicitar una audiencia justa, usted o su representante deben enviar una carta dirigida al plan de salud a 2028 E. Ben White Blvd., Suite 400, Austin, TX 78741, o llamar al 1-844-872-0537.

Usted tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya denegado o haya limitado, al menos hasta que se tome la decisión final en la audiencia si solicita una audiencia justa dentro del plazo más largo entre las siguientes opciones: (1) 10 días calendario después de que la Organización de Atención Organizada (MCO) le envíe por correo postal el Aviso de la acción, o (2) el día en que la carta del plan de salud diga que su servicio se limitará o terminará. Si no solicita una audiencia justa para esta fecha, se interrumpirá el servicio que el plan de salud le haya denegado.

Si pide una audiencia justa, recibirá un paquete informativo que le permitirá conocer la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias justas se llevan a cabo por teléfono. En ese momento, usted o su representante pueden explicar por qué necesita el servicio que el plan de salud le haya denegado.

La Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) le comunicará su decisión final dentro de los 90 días posteriores a la fecha en la que haya solicitado la audiencia.

¿Qué es una Organización de Revisión Independiente (IRO)? (Sólo para miembros de CHIP)

Una Organización de Revisión Independiente es una organización que el Departamento de Seguros de Texas (TDI) selecciona para que revise las apelaciones de los planes de salud. Cuando un miembro o un médico no estén satisfechos con la respuesta del plan de salud, el TDI colaborará con la toma de la decisión.

Si no está satisfecho con los resultados de la apelación de Sendero, llene el formulario de la IRO que le fue enviado junto con la carta de denegación. Debe regresar el formulario a Sendero. Los Servicios para Miembros o el Defensor de Miembros pueden ayudarlo a completarlo. Enviaremos su solicitud al TDI de inmediato. Para pedir que una Organización de Revisión Independiente lleve adelante una revisión, comuníquese con Sendero al 1-844-872-0537. Complete el formulario de la IRO provisto por Sendero y envíenoslo por correo postal a:

Sendero Health Plans
Attn: Health Service Department
2028 E. Ben White Blvd., Suite 510
Austin, TX 78741

¿Cómo evalúa Sendero las nuevas tecnologías?

Brindamos atención de seguridad y utilidad probadas. Evaluamos nuevos tratamientos de salud. Evaluamos nuevos procedimientos. La revisión utiliza datos de salud actualizados. Esto recibe el nombre de "Evaluación de Nuevas Tecnologías". Decidimos si estamos dispuestos o no a pagar por dichos tratamientos y procedimientos. Pagamos cuando no hay dudas respecto de su valor y seguridad. Usted puede pedirnos que analicemos nuevas tecnologías. El Programa de Medicamentos para Proveedores de Texas revisa medicamentos.

No tengo medio de transporte para ir a mi cita médica, ¿puede Sendero Health Plans ayudarme a conseguir transporte?

Sí, Sendero Health Plans puede ayudarlo a encontrar transporte para ir a su cita médica. La Comisión de Servicios Humanos y de Salud ofrece ayuda con el transporte mediante el Programa de Transporte Médico (MTP) para los miembros de STAR. Por preguntas sobre elegibilidad, comuníquese con el programa MTP al 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP). Si es miembro de CHIP, o ya se ha puesto en contacto con MTP, comuníquese con los Servicios para miembros de Sendero al 1-844-872-0537 y pregunte cómo podemos ayudarlo con el transporte para llegar a su cita médica.

Me acabo de mudar. ¿Cómo puedo actualizar mi información?

Puede actualizar la información de dos maneras. Comuníquese con la Comisión de Servicios Humanos y de Salud en www.YourTexasBenefits.com y haga clic en “Ver mi caso”. Puede ingresar y actualizar datos del perfil, como su número de teléfono y su domicilio. Además, puede llamar a la Comisión de Servicios Humanos y de Salud al 2-1-1 ó 1-877-541-7905.

¿Cómo solicito una nueva tarjeta de identificación de Sendero Health Plans?

Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Sendero al 1-844-872-0537 de lunes a viernes, de 8 am a 5 pm, y pida una nueva tarjeta de identificación. Se la enviaremos por correo al día siguiente.

¿Puedo ser miembro de Sendero Health Plans si mi familia viaja para trabajar en agricultura?

Sí, Sendero Health Plans también puede acelerar los servicios si planea viajar o sabe cuándo su familia estará fuera del área de cobertura. Comuníquese con los Servicios para Miembros de Sendero al 1-844-872-0537 para obtener más información sobre cómo podemos ayudarlo.