Preguntas Frecuentes

Para brindarles mejor servicio a nuestros médicos y proveedores de Sendero Health Plans, a continuación encontrará una recopilación de las preguntas más frecuentes. 

Si no encuentra su pregunta aquí, háganoslo saber y haremos lo posible para agregarla a la lista.

 


 

RECLAMOS Y FACTURACIÓN

P: ¿Dónde envío los reclamos?  

La dirección para enviar los reclamos es:

Sendero Health Plans
ATTN: CLAIMS
PO Box 3869
Corpus Christi, TX  78463

Envío electrónico de reclamos: 

Por favor verifique que su central de clearinghouse actual pueda procesar a través de Emdeon. Nuestro ID de pagador de EDI es 36426.  

 

P: ¿Cuánto tiempo hay para presentar los reclamos y las apelaciones?

El último día para presentar reclamos es 95 días desde la fecha de servicio.

Las apelaciones de los reclamos deben escribirse y presentarse dentro de los 120 días de la fecha de la Explicación de Pago (EOP).

 

P: ¿Cuánto tiempo hay para el pago en los reclamos completos y sin errores?

Sendero tiene un período de pago de 30 días para reclamos completos y sin errores para pagar el reclamo de acuerdo al contrato con los proveedores o denegar el reclamo total o parcialmente.  

 

P: ¿Cómo verifico el estado de mis reclamos?

Puede verificar el estado de su reclamo a través del portal de internet de Sendero en https://senderosc.abovehealth.com. Si no está registrado para este portal haga clic aquí para obtener el formulario de inscripción. También puede comunicarse con Servicios para Proveedores de Sendero al 1-855-526-7388 para obtener ayuda adicional con el estado de su reclamo.  

 

P: ¿A quién puedo llamar si tengo algún problema con un reclamo?

Comuníquese con el Servicios para Proveedores de Sendero al 1-855-526-7388 o nuestro equipo de Administración de Red de Proveedores al 1-855-895-0475 para ayuda adicional.

 

P: ¿Proporcionan transferencia electrónica de fondos (EFT)?

Sí, en el Manual para Proveedores de Sendero se encuentra el formulario “EFT form”, en este portal de internet o puede llamar al Representante de Administración de la Red de Proveedores

 

P: Si envío reclamos impresos en papel y me los devuelven para corregir el casillero 33. ¿Qué está ocurriendo? 

De acuerdo a el mandato de cumplimiento de 5010 de HIPAA, los protocolos para escanear y convertir un reclamo impreso en papel a un reclamo 5010-837 es transferir el casillero 33 a la sección PROVEEDOR DE FACTURACIÓN de 837. Es necesario que esta sección tenga por la convención 5010 la dirección de la calle. A los proveedores que ingresen los domicilios con PO Box en el casillero 33 de su papel CMS1500 les será devuelto para su corrección. Los reclamos no tendrán el sello de la fecha, por lo tanto no serán aceptados cuando se reciban. Se colocará una carta adjunta encima de estos reclamos para darle las instrucciones al proveedor de los cambios necesarios para volverlo a presentar.

 


 

GENERAL

P: ¿Sendero provee intérpretes cuando es necesario? De ser así, ¿cuál es el proceso para solicitarlos?

Sendero Health Plans brinda asistencia con interpretación mediante profesionales cualificados que pueden ayudarlo con los servicios de interpretación en su oficina. Por favor llame a Servicios para Proveedores de Sendero al 1-855-526-7388 y proporcione la siguiente información:

  • Idioma que necesita
  • Número de ID de miembro de sendero
  • Nombre y apellido del médico

Si necesita un intérprete en su consultorio cuando el miembro lo venga a ver, llame o pídale al miembro que llame a Servicios para Proveedores de Sendero por lo menos 48 horas antes de su cita para programar los servicios de interpretación. 

 


 

SERVICIOS DE SALUD

P: ¿Cómo presento las solicitudes de autorización previa?

Las solicitudes de notificación de admisión y autorización previas se pueden enviar a:

El formulario de autorización/envío a servicios de Texas se encuentra en este portal de internet en el Manual para Proveedores de Sendero, en el Apéndice A, o puede llamar al representante de administración de la red de proveedores.

 

P: ¿Cuál es el proceso para los envíos a servicio (referrals)?

Para los envíos a servicios para proveedores dentro de la red no hace falta una autorización previa. Se debe completar el formulario de autorización/envío a servicios de Texas y entregárselo al miembro al enviarlo a un especialista u otros proveedores auxiliares para los servicios médicamente necesarios dentro de la red de proveedores de Sendero Health Plans. Por favor explíquele al miembro que el especialista no lo atenderá si no tiene este formulario.  

 


 

INCRIPCIÓN Y ELEGIBILIDAD DE LOS MIEMBROS

P: ¿Cuál es el proceso para verificar la elegibilidad de los miembros?

El proveedor es responsable de verificar la elegibilidad de los miembros al momento de la consulta. Para verificar la elegibilidad de STAR o CHIP, por favor visite el portal de internet de Sendero en https://senderosc.abovehealth.com. Si no está registrado para este portal haga clic aquí para obtener el formulario de inscripción. También puede verificar la elegibilidad llamando a Servicios para Proveedores de Sendero al 1-855-526-7388. 

 

P:¿Cuál es el proceso para cambiar de PCP?  

Los cambios de PCP se hacen llamando a Servicios para Proveedores de Sendero al 1-855-526-7388. El miembro o el tutor del miembro puede realizar el cambio de PCP.

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