Derechos y responsabilidades de los miembros de CHIP

PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL

DERECHOS DE LOS MIEMBROS

Usted tiene derecho al respeto, a la dignidad, a la privacidad, a la confidencialidad y a la no ser discriminado. Esto incluye el derecho a:

  1. Ser tratado con justicia y respeto.
  2. Saber que sus registros médicos y sus conversaciones con los proveedores serán privadas y confidenciales.

Tiene derecho a una oportunidad razonable de elegir un plan de salud y un proveedor de cuidados primarios. Este doctor o proveedor de salud que verá la mayor parte del tiempo y que coordinará su atención. Usted tiene derecho a cambiarse a otro plan o proveedor de manera razonablemente fácil. Esto incluye el derecho a:

  1. Que le digan cómo elegir y cambiar de plan de salud y su proveedor de cuidados primarios.
  2. Elegir cualquier plan de salud que desee y esté disponible en su área y elegir a su proveedor de cuidados dentro del plan.
  3. Cambiar de proveedor de cuidados primarios.
  4. Cambiar de plan de salud sin sufrir una sanción.
  5. Que le digan cómo cambiar su plan de salud o su proveedor de cuidados.

Usted tiene derecho a hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que no entienda. Esto incluye el derecho a:

  1. Que su proveedor le explique sus necesidades de atención médica y le hable de las diferentes formas en que se pueden tratar sus problemas de salud.
  2. Que le digan por qué se le negaron o no se le dieron servicios o atención.

Usted tiene derecho a aceptar o rechazar un tratamiento y participar activamente en las decisiones del tratamiento. Esto incluye el derecho a:

  1. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir qué tipo atención médica es mejor para usted.
  2. Decir sí o no a la atención recomendada por su proveedor.

Usted tiene derecho a recurrir a todos los procesos de queja y apelación disponibles en la organización de atención administrada y en Medicaid, y obtener una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Esto incluye el derecho a:

  1. Presentar una queja a su plan de salud o al programa estatal de Medicaid acerca de su atención, su proveedor o su plan de salud.
  2. Obtener una respuesta oportuna a su queja.
  3. Recurrir al proceso de apelación del plan y que se le explique cómo hacerlo.
  4. Pedir una audiencia imparcial por parte del programa estatal de Medicaid y obtener información sobre cómo funciona ese proceso.

Usted tiene derecho a acceder oportunamente a una atención que no presente barreras de comunicación o acceso físico. Esto incluye el derecho a:

  1. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para recibir cualquier clase de atención urgente o de emergencia que necesite.
  2. Recibir atención médica de manera oportuna.
  3. Poder entrar y salir del consultorio de un proveedor de atención médica. Esto incluye el acceso sin barreras para personas con discapacidades u otros problemas de salud que limiten la movilidad, de conformidad con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.
  4. Que haya intérpretes presentes, si fuese necesario, durante las citas con los proveedores y al hablar con su plan de salud. Los intérpretes incluyen personas que hablan su lengua materna, ayudan a alguien que tiene una discapacidad o lo ayudan a entender la información.
  5. Recibir información que pueda comprender acerca de las normas de su plan de salud, incluidos los servicios de atención médica que puede obtener y cómo obtenerlos.

Usted tiene el derecho de no ser restringido o aislado cuando es para la conveniencia de otra persona, o está destinado a obligarle a hacer algo que no quiere hacer, o es castigarlo.

Tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y otros que cuidan de usted pueden aconsejarlo sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento. Su plan de salud no puede impedir que le brinden dicha información, incluso si la atención o el tratamiento no son servicios que gocen de cobertura.

Tiene derecho a saber que usted no es responsable por el pago de los servicios cubiertos. Los médicos, los hospitales y otros no pueden exigirle copagos ni otras cantidades por los servicios cubiertos.

También tiene derecho a:

  1. Recibir cobertura para los beneficios médicos y el tratamiento que esté disponible cuando lo necesite, y que al administrar este último se respete su privacidad y dignidad.
  2. Recibir información sobre su plan de beneficios de salud, los servicios, los profesionales y proveedores, los derechos y las responsabilidades de los miembros, incluyendo información sobre los servicios cubiertos y no cubiertos y cualquier gasto que usted deba ser responsable de pagar.
  3. Tener una conversación y participar con su profesional médico en la toma de decisiones de salud, y que el profesional le brinde información sobre afección médica y las opciones de tratamiento, independientemente de la cobertura o el costo. Usted tiene derecho a recibir esta información en los términos y el idioma que entienda.
  4. Presentar quejas y apelaciones en relación con Sendero o cualquier profesional o proveedor. Nuestro proceso está diseñado para escucharlo y tomar medidas respecto de su queja o inquietud acerca de Sendero y/o la calidad de la atención que recibió de los profesionales de la salud y los diversos lugares que le brindan servicios dentro de nuestra red. El objetivo es proporcionar una respuesta pronta y cortés, y guiarlo por el proceso de reclamos si no está de acuerdo con nuestra decisión.
  5. Hacer recomendaciones sobre nuestras políticas que afectan sus derechos y responsabilidades. Si tiene alguna recomendación o inquietud, por favor comuníquese con el Servicio al Cliente llamando, sin cargo, al número que figura en su Tarjeta de identificación.

RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS

Usted debe conocer y entender todos los derechos de los que goza bajo el programa de Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:

  1. Conocer y entender sus derechos según el programa de Medicaid.
  2. Preguntar si no entiende sus derechos.
  3. Saber qué opciones de planes de salud están disponibles en su área.

Debe cumplir con las políticas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:

  1. Conocer y cumplir con las normas del plan de salud y las de Medicaid.
  2. Elegir rápidamente un plan de salud y un proveedor de cuidados primarios.
  3. Efectuar cualquier cambio en su plan de salud y proveedor de cuidados primarios del modo establecido por Medicaid y el plan de salud.
  4. Asistir a las citas programadas.
  5. Cancelar las citas con antelación cuando no pueda asistir a las mismas.
  6. Siempre contactar primero a su proveedor de cuidados primarios para resolver las necesidades médicas que no sean de emergencia.
  7. Asegurarse de contar con la aprobación del proveedor de cuidados primarios antes de acudir a un especialista.
  8. Comprender cuándo debe ir a la sala de emergencias y cuándo no.

Usted debe brindar información sobre su salud al proveedor de cuidados primarios y conocer el servicio y las opciones de tratamiento. Esto incluye la responsabilidad de:

  1. Informar al proveedor de cuidados primarios acerca de su salud.
  2. Hablar con los proveedores acerca de sus necesidades de atención médica y preguntar por las diferentes formas en que se pueden tratar sus problemas de salud.
  3. Ayudar a los proveedores a obtener sus registros médicos.

Usted debe participar en las decisiones relacionadas con el servicio y las opciones de tratamiento, tomar decisiones personales y adoptar medidas para preservar su salud. Esto incluye la responsabilidad de:

  1. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir qué tipo de atención médica es mejor para usted.
  2. Entender de qué manera las cosas que usted hace pueden afectar su salud.
  3. Hacer lo posible para preservar su salud.
  4. Tratar a los proveedores y miembros del personal con respeto.
  5. Hablar con el proveedor acerca de todos sus medicamentos.

Usted también tiene la responsabilidad de:

  1. Revisar y comprender la información que reciba acerca de su plan de beneficios de salud. Si tiene dudas o inquietudes, sírvase llamar al Servicio al Cliente.
  2. Seguir los planes y las instrucciones de atención que haya acordado con su profesional.
  3. Suministrar información a Sendero y a sus profesionales y proveedores para que puedan atenderlo.

Si considera que lo han tratado de manera injusta o que lo han discriminado, comuníquese en forma gratuita con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) al 1-800-368-1019. Además, puede acceder a la información concerniente a la Oficina de Derechos Civiles del HHS que se encuentra en línea en  www.hhs.gov/ocr.